Kfz Schadenmeldung - Medical Flight Service GmbH

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Hinweis für den Versicherungsnehmer / Fahrer des KFZ
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht. Weitere Informationen.

Pflichtfelder sind mit einem gekennzeichnet. Bei den Formularfeldern werden Zusatzinformationen als "Tooltip" angezeigt, wenn Sie den Mauszeiger über das Eingabefeld führen.

Interne Schadennummer

Datum

1. Angaben zum Fahrer

Anrede

Vorname Nachname des Fahrers

Sofern das Fahrzeug nicht in Gebrauch war, geben Sie dies bitte an

Geburtsdatum des Fahrers

In welcher Beziehung steht der Versicherungsnehmer (VN) zum Fahrer?

Ist der Fahrer im Besitz eines gültigen Führerscheins?

ja
nein

Hat der Fahrer innerhalb der letzten 24 Stunden Alkohol, Rauschmittel, Medikamente zu sich genommen?

ja
nein

2. Angaben zu Ihrem Fahrzeug

Amtliches Kennzeichen Ihres Fahrzeugs

Aktueller KM-Stand

Bitte geben Sie Ihren aktuellen KM-Stand an.

Wurde der Schaden durch einen Anhänger verursacht?

kein Anhängerbetrieb
ja
nein

Amtliches Kennzeichen des Anhängers

sofern zutreffend

3. Angaben zur Schadenart und zum Schadenhergang

Schadenart

Haftpflichtschaden (Fremdschäden) Ein Dritter wurde geschädigt
Kaskoschaden (Schäden am eigenen Fahrzeug)

geschätzte Schadenhöhe des Kaskoschadens (sofern zutreffend)

Schadenhöhe am eigenen Fahrzeug

Schadentag und Uhrzeit

Falls der Zeitpunkt ungewiss ist, geben Sie den Zeitraum (von/bis) an

Schadenort

Wo ist der Unfall / Schaden passiert?

Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Ansonsten geben Sie an, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde

Unfallaufnahme durch Polizei?

ja
nein

Haben Sie Schadenfotos angefertigt?

ja
nein

Hier können Sie den Polizeibericht und Schadenfotos hochladen:

Wählen Sie eine oder auch mehrere Dateien aus, erlaubt sind jpg jpeg png und pdf Dateien, max. 5 MB

Sie können uns die Unterlagen auch später per E-Mail oder Briefpost senden.

Wird gegen Sie, den Halter oder Fahrer wegen Unfallflucht ermittelt?

ja
nein
unbekannt

Ist ihr Fahrzeug fahrbereit

ja
ja, aber nicht verkehrssicher
nein, es musste abgeschleppt werden

Wurden Personen verletzt

ja
nein
nicht bekannt

Bitte machen Sie Angaben zum Unfallgegner

Name und Anschrift (Amtliches Kennzeichen, sofern ein Fahrzeug beteiligt war)

Gibt es Zeugen

Geben Sie bitte Namen und Kontaktdaten an, sofern Sie Zeugen benennen können.

4. Vorschäden

Waren Vorschäden am gegnerischen Fahrzeug erkennbar?

ja
nein
unbekannt
kein gegnerisches Fahrzeug beteiligt

Anmerkungen / Einwände

Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten.

Name des Unterzeichners

Bitte geben Sie an, wer das Schadenformular ausgefüllt hat.

E-Mail Adresse des Unterzeichners

Wenn Sie eine Kopie der Schadenanzeige erhalten wollen, tragen Sie bitte Ihre E-Mail Adresse ein.

Bitte unterschreiben Sie das Formular

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden.

Link zur Datenschutzerklärung

Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular. Die Formulardaten werden verschlüsselt per TLS 1.2 übertragen.